卫生部关于（电子）病历书写规范的两个通知
Posted by hanbal, 2010-03-17, 16:29 新的《病历书写基本规范》里面，作了一些改动，其中与临床关系最密切的是：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。以前是5天，现在改成3天。这样以来，工作量较之前大大增多，一个医生如果管10个以上病人，那么天天就忙于写病程记录了，何况我现在要写的是20个患者的病程记录。我觉得这个规范可以更具体，更科学一些，让医生腾出更多的时间真正为患者去“看病”，而不是每天忙于书写病程，有的病情稳定的患者的确没什么可写的。把有限的时间和精力用在危重病人、疑难病人或是病情稳定的患者身上，去分析、讨论、总结更加有意义。病历书写当详则详，该简则简，如果厚此薄彼光顾着赶病程而忽略了病程记录的真正意义，是得不偿失的。当然了，在当前的医疗环境下，病程的书写显得尤为重要，病历是具有法律意义的文书。而实际上，通过一段时间工作的揣摩和体验，我觉得3天记一个病程倒也可行，有事没事记上一个病程，整个病历阅读起来更加详细，连接更紧密。但我觉得应该继续改进：
1、一个病程应该有明确的字数要求，应该说至少多少字，该详就详，当简则简。现在医院为了防止病程太短就一句话，很笼统的要求不能少于3行，这首先就会受到电脑分辨率的影响，很明显是不科学的。这也是没办法的事。其实这完全可以形成一个规定，比如不少于20个字，对于病情稳定的患者为什么就不能写一句话呢，“该患病情稳定，未诉不适，查体无特殊，今日无特殊处理”为什么就不行呢？非要把阴性体征描述一遍才有意思吗？当然，这样以来，可能很多病程记录里面会出现千篇一律的“该患病情稳定，未诉不适，查体无特殊，今日无特殊处理”，这怎么办呢？不知道怎么办！其实病程就是如实记录患者的病情变化、分析和处理等情况，如果从医嘱上看的确有处理而没有记录，就写了那一句话，那就是不合格病历呗，还能怎么办，就是医生的态度和水平问题了，总之就是这么个意思，具体的有待商榷，我现在20个病人，每天基本上有7、8个无新的处理，但一看时间，3天到了，也得记上一个病程，不少于3行，很繁琐。
2、“至少3天”怎么理解？如果严格按字面意思来讲，那么如果2010.3.5 8:00记录一次病程，下一个病程记录就应该是在2010.3.8 8:00之前，只要超过8点，那就大于3天了。而如果8号的8点以前写了，那就不是3天1个，而是3天2个病程记录。这点科里的几个同事也在争论。我个人的观点是：比如5号写了，至少8号又该写了，再下一个11号该写了，只要在当天就可以了，毕竟《规范》里此处用的3天，而不是72小时。如果非要抠字眼，上面的那个例子，8号的8点以前写，再下一个就是更以前，再再下一个就是更更以前，一次比一次往前赶，明显不对嘛。——当然很多时候并不是数着天数写病程，病情有变化、有处理的，也还是该记就记，即使上午刚写的，下午该写也得写。
“至少3天”还有一种理解：比如第1个3天里面是第1天写的，第二个3天里面是第3天写的，也是“3天1个”啊，但2者间隔了5天哦，这点已经证明不行，会被医院罚死的。
——希望医生读者谈一下你们的看法，你们医院是怎么规定的？
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现在很多时候我们对病情稳定的病人的病记都是复制粘贴，改一改就OK。
这倒是挺普遍的，但只是临时应对之策，并非长久之计哦。