概述

RS₃PE综合征，即缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema, RS₃PE），1985年McCarty及其同事首先报道，多发于白人农民，男女比例大致为2:1，患者大多为70岁以上。起病甚急（1小时至几天之内），累及几乎所有的外周关节，对称性的指趾屈肌腱鞘急性炎症伴有手、足背部可凹性水肿。类风湿因子阴性或滴度很低，59％的患者可伴有HLA-B7阳性。应用阿司匹林和NSAIDs治疗有效，小剂量糖皮质激素（10～15mg/d）可显著减轻水肿，羟氯喹也有效。患者均在1年内完全缓解。症状缓解后，停药仍然持续缓解，大部分患者可有无症状性屈曲挛缩，表现为无痛性腕和/或手指运动受限，但病人察觉不到活动障碍。无影像学侵蚀表现。

病因学

目前病因仍不明确，但有以下几种可能^[1]。（1）环境：McCarty报道该病多发于生活在农村的人^[2]，而Schaeverbeke等^[3]的研究则表明一半患者生活在农村，另一半患者生活在城市；（2）感染：多数临床研究未发现直接的感染证据。但是，来自农村或半乡村的患者是否有病原微生物参与发病，应该是一个合理的假设，但目前尚无人可以断定^[2,4]；（3）遗传：研究发现，本病患者与HLA-B7、A2高度相关，且B62、Cw7和Dw2频率高^{[ 5 ,6 ]}；（4）季节：该病发病似与季节有一定关系。多数病人在5月至11月之间发病，10月是发病高峰^[2,3]；（5）神经传导物质紊乱：有人认为^[7]，P物质等神经传导物质和交感神经均参与了炎症反应的调节过程。在滑膜炎的滑液中可见到P物质升高，而切断交感神经可以减轻关节炎症。

病理学^[1]

该病的基本病理改变为滑膜炎^[5]，以屈（伸）肌腱鞘滑膜的炎症为其显著特点^[2,8]。水肿的原因不明^[3]。有人推测是由于炎症过程中毛细血管网通透性异常所致^[9]。但是，屈（伸）肌腱鞘的滑膜炎在水肿的发生中也很可能发挥着主要作用^[2,8]。也有学者认为，神经肽P物质引起的显著的血管扩张在水肿的发生中起一定的作用^[7]。

临床表现

关节症状：起病急骤（1小时至几天之内），可累及几乎所有的外周关节，典型病例表现为对称性周围关节滑膜的急性炎症，大多累及手关节、屈指肌腱腱鞘及腕关节，双肘、双肩、双膝、双踝关节以及足部关节均可受累^[2,3,4]，髋关节受累少见^[10]。手和足的关节附件常累及，表现为受累关节夜间痛及晨僵^[2,4]。在指、趾肌腱背侧出现可凹性水肿，常呈对称性，影响握拳，且手、足背同时出现水肿，另有一些病人则只有手背水肿。水肿和关节炎常同时发生^[3]。少数病人表现为单侧受累，非对称性，甚至为单侧下肢受累^[8]。

关节外表现：无明确关节外表现，有时可见发热、乏力、食欲不振、消瘦等非特异症状。部分病人有近侧肌肉疼痛或近侧肢带肌肉疼痛和僵硬^[3,8]；有时伴有关节炎性皮疹^[3]。有些病人在病史中曾患过其他疾病，如PMR、前列腺增生、结肠炎、眼葡萄膜炎、炎症性背痛、足跟痛、巨细胞动脉炎^[3]。有的病人发病时可伴有血清阴性脊柱关节病、肠病性关节炎、反应性关节炎^[4]。

医技检查

常规检查：患者可出现轻度贫血^[4]，为正细胞正色素性贫血^[11]。尿中出现红细胞计数升高，有人伴有前列腺炎表现。可有红细胞沉降率升高、低蛋白血症等非特异性炎症表现^[2,3,4,11]，13%的患者红细胞沉降率正常，CRP通常增高，但4％的患者正常^[10]。

自身抗体检查：大多数患者类风湿因子（RF）阴性，且呈持续阴性^[1-9]，少数RF阳性病人为IgM型RF，且滴度较低^[4]，多数病人抗核抗体（ANA）阴性，少数病人低滴度阳性^[3,4,11]，呈均质型或斑点型^[11]。Dudler等^[12]报道1例78岁男性RS₃PE综合征，ANA1:320阳性，无其他风湿病表现，8个月后确诊为前列腺癌广泛骨转移，故有人认为^[10]这些应该阴性而阳性者，应密切观察，详细检查。

人类淋巴细胞抗原（HLA）检查：约24 %的病人HLA检查显示HLA-B7单倍型^[2,3,4]，Cw7与B7连锁不均衡^[2]。本病也与A2高度相关^[6]。

滑液及滑膜检查：滑液检查呈炎症表现^[11]，可有白细胞数增加或减低^[2,4]。滑膜组织活检显示增生性滑膜炎或非特异性滑膜炎，伴小血管充血。通过电子显微镜检查没有发现病毒感染存在。在超声和MRI中可发现对称的皮下水肿和关节、腱滑膜炎，在MRI和对比增强超声中，证实腱鞘滑膜血流供应增加^[13]。

X线检查：X线检查没有骨质的侵蚀性改变，部分病人有骨关节炎改变^[1-5]。

诊断与鉴别诊断

诊断  按照McCarty的描述并复习文献资料，大致可有以下几点：（1）老年起病；（2）急性发作；（3）对称性关节炎伴肢端可凹性水肿，在6～18个月内缓解；（4）属持续性良性疾病，无侵蚀、残余畸形或其他形式的关节损害；（5）RF和ANA阴性；（6）糖皮质激素治疗有良效；（7）病情缓解后不再复发。

鉴别诊断 主要与类风湿关节炎、风湿性多肌痛相鉴别，鉴别要点如下：

类风湿关节炎（RA）：起病缓慢，女性多见（男:女=1:2.6），发病年龄常在30～50岁，受累关节以腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节等常见，可凹性水肿不常见，80％类风湿因子阳性，X线检查骨侵蚀性病变，病情缓解后停止治疗很难避免病情加重。

风湿性多肌痛（PMR）：起病突然，女性多见（男:女=1:2），发病年龄常在50岁以上，以对称性近端关节和肌肉疼痛、酸痛以及晨僵为特征，受累关节以肩关节、腕关节、膝关节常见，无可凹性水肿，类风湿因子阴性，病情缓解后停止治疗可持续性缓解，应用小剂量糖皮质激素可戏剧般地好转。PMR和RS₃PE鉴别起来较为困难，有人认为，PMP、RS₃PE和血清阴性的RA在某种程度上是相同良性滑膜炎的不同表现^[8]。

治疗

应用阿司匹林和NSAIDs治疗有效，小剂量糖皮质激素（10～15mg/d）可显著减轻水肿，羟氯喹也有效。也常用抗疟药及小剂量糖皮质激素合并使用^[3]。慢作用药一般选用副作用较少者，如甲氨蝶呤或柳氮磺胺吡啶，但不主张长期应用，一旦症状控制即可考虑停药。此类药物相对作用较慢^[2,4]。

预后

起病突然和预后良好是RS₃PE综合征的两个特点^[1]。RS₃PE经药物治疗后，症状一旦缓解，即使停用所有药物病情仍可持续缓解，不会复发。一般1年以后绝大多数病人均获得完全和持久的缓解，不遗留功能损害^[2,4]。大部分患者可有无症状性屈曲挛缩，表现为无痛性腕和/或手指运动受限。

但是随着研究的深入越来越多的学者认为其预后不一定良好。Olive等^[11]研究显示约7%的病人发展为T细胞淋巴瘤，约不到5%的病人发展为骨髓异常增生综合征（MDS），该类病人对小剂量糖皮质激素治疗效果较差。Schaeverbeke等^[3]认为，有的病人发展为脊柱关节病或典型的RA，有的病人虽未转变为RA，但ANA转为阳性，有的病人转变为干燥综合征^[14]。Sibilia认为其与恶性肿瘤相关，报道了6例RS₃PE，其中4例合并前列腺癌，1例胃癌，1例腹部腺癌，并认为RS₃PE与实质性肿瘤，尤其是腺癌相关^[15]。Olivo报道了一例RS₃PE合并子宫内膜癌，对小剂量激素反应差，全子宫切除术后RS₃PE的症状和实验室异常即消失^[16]。国内有学者指出，RS₃PE是一种异质性临床症候群，临床可合并肿瘤，出现关节外多系统受累表现者应高度警惕肿瘤的可能^[17]。

总之，RS3PE综合征是一种起病急骤，多发于老年男性的特殊类型的关节炎，以对称性的指趾屈肌腱鞘急性炎症伴有手、足背部可凹性水肿为典型表现，红细胞沉降率增快，C-反应蛋白增高，类风湿因子阴性，X线检查无骨侵蚀改变，通常情况下小剂量糖皮质激素有良效。RS₃PE是一种异质性临床症候群，原发性者为无明显病因的RS₃PE，临床表现相对较轻，治疗效果好，不复发，预后佳；继发性者有明确的病因，临床表现相对较重，治疗效果相对差，复发的可能性略大，预后相对不佳，特别是出现关节外多系统受累表现者应高度警惕肿瘤的可能^[1,17]。该疾病在治疗期间应当密切长期随访。

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