Imdoc.Net » 类风湿关节炎 http://imdoc.net 关注医学与生活 Wed, 23 May 2012 06:30:29 +0000 en hourly 1 http://wordpress.org/?v=3.3.2 类风湿关节炎专家答疑解惑.pdf http://imdoc.net/archives/1214 http://imdoc.net/archives/1214#comments Sat, 20 Mar 2010 16:59:25 +0000 hanbal http://imdoc.net/?p=1214 《类风湿关节炎专家答疑解惑》书籍由广东深圳市中医院风湿病专家张剑勇博士撰写，化学工业出版社出版。本书针对类风湿性关节炎患者和家属最关心的问题，采用患者咨询、医生回复的方式向读者介绍类风湿性关节炎的相关知识。所搜集的问题都是患者最关心、最常见、最具代表性的，从对类风湿性关节炎的认识和危害、病因和发病机理、诊断以及同易混淆疾病的鉴别到中医疗法、西医疗法、饮食疗法、运动疗法和预防措施均做了详尽的解说。

为方便患者阅读，张博士已将该书制作成pdf格式的电子书，您可以下载到本地电脑中浏览，图文并茂，生动活泼，内容全面丰富。希望帮助广大患者战胜疾病，早日康复！

下载地址：《类风湿关节炎专家答疑解惑》

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]]> http://imdoc.net/archives/1214/feed 1 ACR20、50、70 http://imdoc.net/archives/1027 http://imdoc.net/archives/1027#comments Tue, 12 Jan 2010 10:47:38 +0000 hanbal http://imdoc.net/?p=1027 ACR20的定义：患者关节肿胀及触痛的个数（28个）有20％的改善以及下列5项参数中至少3项有20%的改善：
1、患者对疼痛的自我评价（VAS）；
2、患者对目前疾病总体状况的自我评价（VAS）；
3、医生对患者疾病总体状况的评分（VAS）；
4、健康评估问卷（HAQ）；
5、急性期反应物（ESR、CRP）。
ACR 50、ACR70采用同样的标准分别定义为50%及70%的提高。

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1、患者对疼痛的自我评价（VAS）；
2、患者对目前疾病总体状况的自我评价（VAS）；
3、医生对患者疾病总体状况的评分（VAS）；
4、健康评估问卷（HAQ）；
5、急性期反应物（ESR、CRP）。
ACR 50、ACR70采用同样的标准分别定义为50%及70%的提高。

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]]> http://imdoc.net/archives/1027/feed 0 ACR 2008年RA治疗推荐 http://imdoc.net/archives/1012 http://imdoc.net/archives/1012#comments Thu, 07 Jan 2010 13:04:40 +0000 hanbal http://imdoc.net/?p=1012 手牵手博客站精心设计制作的《美国风湿病学会（ACR) 2008年 关于使用非生物和生物DMARDs治疗类风湿关节炎的推荐》的中英文对照版单行本，已经可以免费下载了。这个版本的翻译，是由手牵手博客站内的数位医学背景的工作人员共同协作完成的。现在各位医生就可以点击下面的链接，进行下载了。

插播一条通知：本站不接受任何广告类型的留言，包括但不限于留言内容，留言时填写的网站地址用来交流互动，第一次留言的朋友，我都会处于好奇而访问；大于等于第二次留言的朋友，我一般都会回访，但最近发现有那么一小撮人为了宣传，诸如私服、淘宝等网站，经常在我的博客上留一些诸如“好！”、“我支持！”、“我也有同感！”之类没有意义的话语，今特此声明，这样的留言一概不会显示出来。其实我的博客访问量很低，这种宣传方法实在是出力不讨好，得不偿失，增加不了几个ip的。

下载地址1（rar版本，1.81M）：http://www.91sqs.com/attachments/2008/08/ACR2008.rar
下载地址2（PDF版本，2.43M）：http://www.91sqs.com/attachments/2008/08/ACR2008.pdf

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]]> 手牵手博客站精心设计制作的《美国风湿病学会（ACR) 2008年 关于使用非生物和生物DMARDs治疗类风湿关节炎的推荐》的中英文对照版单行本，已经可以免费下载了。这个版本的翻译，是由手牵手博客站内的数位医学背景的工作人员共同协作完成的。现在各位医生就可以点击下面的链接，进行下载了。

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下载地址1（rar版本，1.81M）：http://www.91sqs.com/attachments/2008/08/ACR2008.rar
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]]> http://imdoc.net/archives/1012/feed 0 应用MTX疗效差的类风湿关节炎的治疗 http://imdoc.net/archives/960 http://imdoc.net/archives/960#comments Sat, 12 Dec 2009 16:01:29 +0000 hanbal http://imdoc.net/?p=960 013000随着治疗手段的不断进展，多数早期类风湿关节炎（简称类风关）患者的病情都能得到良好的控制。近年，肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）拮抗剂被广泛用于类风关治疗，包括阿达木单抗、依那昔普和英夫利昔单抗。随机临床试验证实，TNF拮抗剂联合甲氨蝶呤的疗效优于甲氨蝶呤单药治疗。对于那些甲氨蝶呤单药治疗效果不明显或不能达到缓解的患者来说，甲氨蝶呤联合传统病程改善药物或环孢素A治疗同样可以取得良好的效果。

瑞典学者Vollenhoven等开展了一项多中心随机对照试验，针对甲氨蝶呤单药治疗效果不明显的早期类风关患者，分别采用甲氨蝶呤联合TNF拮抗剂、甲氨蝶呤联合柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹两种方案进行治疗，分析疗效是否存在明显差异。

共有15家研究中心、487名患者参加试验，患者均符合美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）关于类风关的诊断标准，且病程不超过1年；疾病活动度评分DAS28＞3.2；均未服用过病程改善药物。这些患者入组后，给予甲氨蝶呤10mg/周口服（增量至20mg/周），第3个月时，根据患者对治疗的反应进行筛选，145名疗效明显、DAS28≤3.2的患者继续原治疗；258名对治疗反应较差的患者（DAS28＞3.2）则随机分成两组，在口服甲氨蝶呤的基础上，130人加用柳氮磺胺吡啶（1000mg）和羟基氯喹(400mg)，128人加用英夫利昔单抗(3mg/kg)。试验的主要终点是在第12个月时达到欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）的良好缓解标准（DAS28评分至少下降1.2且DAS28＜3.2），次要终点是达到EULAR的缓解标准以及ACR20、ACR50和ACR70。

结果显示，自治疗的第6个月起，英夫利昔组中达到良好缓解患者的比例逐渐上升，超过柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹组。在第12个月时，英夫利昔组中有50名（39%）患者达到EULAR的缓解标准，柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹组只有32名（25%）患者缓解，缓解者比例显著低于前者（P＜0.05）。

在不良反应方面，柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹组常见血液学改变、胃肠道和神经系统反应，英夫利昔组为肝酶升高、感染和皮肤过敏。两组分别发生1起严重不良反应事件，未发生死亡。

研究提示，对甲氨蝶呤单药治疗反应较差的患者，加用TNF拮抗剂的疗效优于加用柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹。然而TNF拮抗剂会增加肿瘤发生的风险，所以对甲氨蝶呤反应良好的患者没有必要使用TNF拮抗剂，在临床治疗中，传统病程改善药物仍应作为类风关治疗的首选。

编译：方笋，参考文献：《Lancet》2009;374:459-466

本文来源于《康复生命新知》2009.11

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]]> 013000随着治疗手段的不断进展，多数早期类风湿关节炎（简称类风关）患者的病情都能得到良好的控制。近年，肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）拮抗剂被广泛用于类风关治疗，包括阿达木单抗、依那昔普和英夫利昔单抗。随机临床试验证实，TNF拮抗剂联合甲氨蝶呤的疗效优于甲氨蝶呤单药治疗。对于那些甲氨蝶呤单药治疗效果不明显或不能达到缓解的患者来说，甲氨蝶呤联合传统病程改善药物或环孢素A治疗同样可以取得良好的效果。

瑞典学者Vollenhoven等开展了一项多中心随机对照试验，针对甲氨蝶呤单药治疗效果不明显的早期类风关患者，分别采用甲氨蝶呤联合TNF拮抗剂、甲氨蝶呤联合柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹两种方案进行治疗，分析疗效是否存在明显差异。

共有15家研究中心、487名患者参加试验，患者均符合美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）关于类风关的诊断标准，且病程不超过1年；疾病活动度评分DAS28＞3.2；均未服用过病程改善药物。这些患者入组后，给予甲氨蝶呤10mg/周口服（增量至20mg/周），第3个月时，根据患者对治疗的反应进行筛选，145名疗效明显、DAS28≤3.2的患者继续原治疗；258名对治疗反应较差的患者（DAS28＞3.2）则随机分成两组，在口服甲氨蝶呤的基础上，130人加用柳氮磺胺吡啶（1000mg）和羟基氯喹(400mg)，128人加用英夫利昔单抗(3mg/kg)。试验的主要终点是在第12个月时达到欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）的良好缓解标准（DAS28评分至少下降1.2且DAS28＜3.2），次要终点是达到EULAR的缓解标准以及ACR20、ACR50和ACR70。

结果显示，自治疗的第6个月起，英夫利昔组中达到良好缓解患者的比例逐渐上升，超过柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹组。在第12个月时，英夫利昔组中有50名（39%）患者达到EULAR的缓解标准，柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹组只有32名（25%）患者缓解，缓解者比例显著低于前者（P＜0.05）。

在不良反应方面，柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹组常见血液学改变、胃肠道和神经系统反应，英夫利昔组为肝酶升高、感染和皮肤过敏。两组分别发生1起严重不良反应事件，未发生死亡。

研究提示，对甲氨蝶呤单药治疗反应较差的患者，加用TNF拮抗剂的疗效优于加用柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹。然而TNF拮抗剂会增加肿瘤发生的风险，所以对甲氨蝶呤反应良好的患者没有必要使用TNF拮抗剂，在临床治疗中，传统病程改善药物仍应作为类风关治疗的首选。

编译：方笋，参考文献：《Lancet》2009;374:459-466

本文来源于《康复生命新知》2009.11

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]]> http://imdoc.net/archives/960/feed 0 RS3PE综合征 http://imdoc.net/archives/944 http://imdoc.net/archives/944#comments Sat, 05 Dec 2009 17:29:55 +0000 hanbal http://imdoc.net/?p=944 D440D78FF3概述

RS3PE综合征，即缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema, RS3PE），1985年McCarty及其同事首先报道，多发于白人农民，男女比例大致为2:1，患者大多为70岁以上。起病甚急（1小时至几天之内），累及几乎所有的外周关节，对称性的指趾屈肌腱鞘急性炎症伴有手、足背部可凹性水肿。类风湿因子阴性或滴度很低，59％的患者可伴有HLA-B7阳性。应用阿司匹林和NSAIDs治疗有效，小剂量糖皮质激素（10～15mg/d）可显著减轻水肿，羟氯喹也有效。患者均在1年内完全缓解。症状缓解后，停药仍然持续缓解，大部分患者可有无症状性屈曲挛缩，表现为无痛性腕和/或手指运动受限，但病人察觉不到活动障碍。无影像学侵蚀表现。

病因学

目前病因仍不明确，但有以下几种可能[1]。（1）环境：McCarty报道该病多发于生活在农村的人[2]，而Schaeverbeke等[3]的研究则表明一半患者生活在农村，另一半患者生活在城市；（2）感染：多数临床研究未发现直接的感染证据。但是，来自农村或半乡村的患者是否有病原微生物参与发病，应该是一个合理的假设，但目前尚无人可以断定[2,4]；（3）遗传：研究发现，本病患者与HLA-B7、A2高度相关，且B62、Cw7和Dw2频率高[ 5 ,6 ]；（4）季节：该病发病似与季节有一定关系。多数病人在5月至11月之间发病，10月是发病高峰[2,3]；（5）神经传导物质紊乱：有人认为[7]，P物质等神经传导物质和交感神经均参与了炎症反应的调节过程。在滑膜炎的滑液中可见到P物质升高，而切断交感神经可以减轻关节炎症。

病理学[1]

该病的基本病理改变为滑膜炎[5]，以屈（伸）肌腱鞘滑膜的炎症为其显著特点[2,8]。水肿的原因不明[3]。有人推测是由于炎症过程中毛细血管网通透性异常所致[9]。但是，屈（伸）肌腱鞘的滑膜炎在水肿的发生中也很可能发挥着主要作用[2,8]。也有学者认为，神经肽P物质引起的显著的血管扩张在水肿的发生中起一定的作用[7]。

临床表现

关节症状：起病急骤（1小时至几天之内），可累及几乎所有的外周关节，典型病例表现为对称性周围关节滑膜的急性炎症，大多累及手关节、屈指肌腱腱鞘及腕关节，双肘、双肩、双膝、双踝关节以及足部关节均可受累[2,3,4]，髋关节受累少见[10]。手和足的关节附件常累及，表现为受累关节夜间痛及晨僵[2,4]。在指、趾肌腱背侧出现可凹性水肿，常呈对称性，影响握拳，且手、足背同时出现水肿，另有一些病人则只有手背水肿。水肿和关节炎常同时发生[3]。少数病人表现为单侧受累，非对称性，甚至为单侧下肢受累[8]。

关节外表现：无明确关节外表现，有时可见发热、乏力、食欲不振、消瘦等非特异症状。部分病人有近侧肌肉疼痛或近侧肢带肌肉疼痛和僵硬[3,8]；有时伴有关节炎性皮疹[3]。有些病人在病史中曾患过其他疾病，如PMR、前列腺增生、结肠炎、眼葡萄膜炎、炎症性背痛、足跟痛、巨细胞动脉炎[3]。有的病人发病时可伴有血清阴性脊柱关节病、肠病性关节炎、反应性关节炎[4]。

医技检查

常规检查：患者可出现轻度贫血[4]，为正细胞正色素性贫血[11]。尿中出现红细胞计数升高，有人伴有前列腺炎表现。可有红细胞沉降率升高、低蛋白血症等非特异性炎症表现[2,3,4,11]，13%的患者红细胞沉降率正常，CRP通常增高，但4％的患者正常[10]。

自身抗体检查：大多数患者类风湿因子（RF）阴性，且呈持续阴性[1-9]，少数RF阳性病人为IgM型RF，且滴度较低[4]，多数病人抗核抗体（ANA）阴性，少数病人低滴度阳性[3,4,11]，呈均质型或斑点型[11]。Dudler等[12]报道1例78岁男性RS3PE综合征，ANA1:320阳性，无其他风湿病表现，8个月后确诊为前列腺癌广泛骨转移，故有人认为[10]这些应该阴性而阳性者，应密切观察，详细检查。

人类淋巴细胞抗原（HLA）检查：约24 %的病人HLA检查显示HLA-B7单倍型[2,3,4]，Cw7与B7连锁不均衡[2]。本病也与A2高度相关[6]。

滑液及滑膜检查：滑液检查呈炎症表现[11]，可有白细胞数增加或减低[2,4]。滑膜组织活检显示增生性滑膜炎或非特异性滑膜炎，伴小血管充血。通过电子显微镜检查没有发现病毒感染存在。在超声和MRI中可发现对称的皮下水肿和关节、腱滑膜炎，在MRI和对比增强超声中，证实腱鞘滑膜血流供应增加[13]。

X线检查：X线检查没有骨质的侵蚀性改变，部分病人有骨关节炎改变[1-5]。

诊断与鉴别诊断

诊断  按照McCarty的描述并复习文献资料，大致可有以下几点：（1）老年起病；（2）急性发作；（3）对称性关节炎伴肢端可凹性水肿，在6～18个月内缓解；（4）属持续性良性疾病，无侵蚀、残余畸形或其他形式的关节损害；（5）RF和ANA阴性；（6）糖皮质激素治疗有良效；（7）病情缓解后不再复发。

鉴别诊断 主要与类风湿关节炎、风湿性多肌痛相鉴别，鉴别要点如下：

类风湿关节炎（RA）：起病缓慢，女性多见（男:女=1:2.6），发病年龄常在30～50岁，受累关节以腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节等常见，可凹性水肿不常见，80％类风湿因子阳性，X线检查骨侵蚀性病变，病情缓解后停止治疗很难避免病情加重。

风湿性多肌痛（PMR）：起病突然，女性多见（男:女=1:2），发病年龄常在50岁以上，以对称性近端关节和肌肉疼痛、酸痛以及晨僵为特征，受累关节以肩关节、腕关节、膝关节常见，无可凹性水肿，类风湿因子阴性，病情缓解后停止治疗可持续性缓解，应用小剂量糖皮质激素可戏剧般地好转。PMR和RS3PE鉴别起来较为困难，有人认为，PMP、RS3PE和血清阴性的RA在某种程度上是相同良性滑膜炎的不同表现[8]。

治疗

应用阿司匹林和NSAIDs治疗有效，小剂量糖皮质激素（10～15mg/d）可显著减轻水肿，羟氯喹也有效。也常用抗疟药及小剂量糖皮质激素合并使用[3]。慢作用药一般选用副作用较少者，如甲氨蝶呤或柳氮磺胺吡啶，但不主张长期应用，一旦症状控制即可考虑停药。此类药物相对作用较慢[2,4]。

预后

起病突然和预后良好是RS3PE综合征的两个特点[1]。RS3PE经药物治疗后，症状一旦缓解，即使停用所有药物病情仍可持续缓解，不会复发。一般1年以后绝大多数病人均获得完全和持久的缓解，不遗留功能损害[2,4]。大部分患者可有无症状性屈曲挛缩，表现为无痛性腕和/或手指运动受限。

但是随着研究的深入越来越多的学者认为其预后不一定良好。Olive等[11]研究显示约7%的病人发展为T细胞淋巴瘤，约不到5%的病人发展为骨髓异常增生综合征（MDS），该类病人对小剂量糖皮质激素治疗效果较差。Schaeverbeke等[3]认为，有的病人发展为脊柱关节病或典型的RA，有的病人虽未转变为RA，但ANA转为阳性，有的病人转变为干燥综合征[14]。Sibilia认为其与恶性肿瘤相关，报道了6例RS3PE，其中4例合并前列腺癌，1例胃癌，1例腹部腺癌，并认为RS3PE与实质性肿瘤，尤其是腺癌相关[15]。Olivo报道了一例RS3PE合并子宫内膜癌，对小剂量激素反应差，全子宫切除术后RS3PE的症状和实验室异常即消失[16]。国内有学者指出，RS3PE是一种异质性临床症候群，临床可合并肿瘤，出现关节外多系统受累表现者应高度警惕肿瘤的可能[17]。

总之，RS3PE综合征是一种起病急骤，多发于老年男性的特殊类型的关节炎，以对称性的指趾屈肌腱鞘急性炎症伴有手、足背部可凹性水肿为典型表现，红细胞沉降率增快，C-反应蛋白增高，类风湿因子阴性，X线检查无骨侵蚀改变，通常情况下小剂量糖皮质激素有良效。RS3PE是一种异质性临床症候群，原发性者为无明显病因的RS3PE，临床表现相对较轻，治疗效果好，不复发，预后佳；继发性者有明确的病因，临床表现相对较重，治疗效果相对差，复发的可能性略大，预后相对不佳，特别是出现关节外多系统受累表现者应高度警惕肿瘤的可能[1,17]。该疾病在治疗期间应当密切长期随访。

参考文献：

[1] 王天,张奉春.一种特殊类型的关节炎-RS3PE.中华风湿病学杂志,2000,4(5):312～315.

[2] McCarty DJ, Duffy DO, Pearson L, et al. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema , RS3PE syndrome. JAMA, 1985, 754: 2763～2767.

[3] Schaeverbeke T, Fatout E, Marce S, et al. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema: disease or syndrome? Ann Rheum Dis, 1995, 54: 681～684.

[4] Russell EB, Hunter JB, Pearson L, et al. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema-13 additional cases. J Rheumatol, 1990, 17: 633～639.

[5] 刘毅,肖征宇.类风湿关节炎的特殊类型.风湿病学杂志,1997,2 (1):41～42.

[6] Schaeverbeke T, Verrhes J P, Bannwarth B, et al. Is remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema(RS3PE syndrome) associated with HLA-A2? Br J Rheumatol, 1995, 34: 889～890.

[7] Pariser KM, Canoso JJ. Remitting seronegative(a) symmetrical synovitis with pitting edema-two cases of RS3PE syndrome. J Rheumatol, 1991, 18: 1260～1261.

[8] Olivieri I, Salvarani C, Cantini F. Remitting distal extremity swelling with pitting edema: a distinct syndrome or a clinical feature of different inflammatory rheumatic disease? J Rheumatol, 1997, 24: 249～252.

[9] Chaouat D, Le Parc JM. The syndrome of synovitis with pitting edema (RS3PE syndrome): a unique form of arthritis in the elderly? Report of additional cases. J Rheumatol, 1989, 16: 1211～1213.

[10] 林凤茹.RS3PE综合征.临床荟萃,2000,15(18):860～862.

[11] Olive A, del Blanco J, Pons M, et al. The clinical spectrum of remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema. J Rheumatol, 1997, 24: 333～336.

[12] Dudler J, Gerster JC, So A. Polyarthritis and pitting oedema. Ann Rheum Dis, 1999, 58(2): 142.

[13] 左罗,杨南萍,陈永涛.RS3PE综合症一例并文献复习.华西医学,2008,23(1):138.

[14] 段水竹,陈俊伟,李小峰,等.RS3PE综合征1例报告并文献复习.临床医药实践杂志,2005,14(6):471～472.

[15] Sibilia J, Friess S, Schaeverbeke T, et al. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema (RS3PE): a form of paraneoplastic polyarthritis? J Rheumatol, 1999, 26(1): 115～20.

[16] Olivo D, Mattace R. Concurrence of benign edematous polysynovitis in the elderly (RS3PE syndrome) and endometrial adenocarcinoma. Scand J Rheumatol, 1997, 26(1): 67-8.

[17] 郑文洁,王昱,蒋颖,等.8例RS3PE临床回顾性分析.基础医学与临床,2008,28(8):882～885.

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]]> D440D78FF3概述

RS3PE综合征，即缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema, RS3PE），1985年McCarty及其同事首先报道，多发于白人农民，男女比例大致为2:1，患者大多为70岁以上。起病甚急（1小时至几天之内），累及几乎所有的外周关节，对称性的指趾屈肌腱鞘急性炎症伴有手、足背部可凹性水肿。类风湿因子阴性或滴度很低，59％的患者可伴有HLA-B7阳性。应用阿司匹林和NSAIDs治疗有效，小剂量糖皮质激素（10～15mg/d）可显著减轻水肿，羟氯喹也有效。患者均在1年内完全缓解。症状缓解后，停药仍然持续缓解，大部分患者可有无症状性屈曲挛缩，表现为无痛性腕和/或手指运动受限，但病人察觉不到活动障碍。无影像学侵蚀表现。

病因学

目前病因仍不明确，但有以下几种可能[1]。（1）环境：McCarty报道该病多发于生活在农村的人[2]，而Schaeverbeke等[3]的研究则表明一半患者生活在农村，另一半患者生活在城市；（2）感染：多数临床研究未发现直接的感染证据。但是，来自农村或半乡村的患者是否有病原微生物参与发病，应该是一个合理的假设，但目前尚无人可以断定[2,4]；（3）遗传：研究发现，本病患者与HLA-B7、A2高度相关，且B62、Cw7和Dw2频率高[ 5 ,6 ]；（4）季节：该病发病似与季节有一定关系。多数病人在5月至11月之间发病，10月是发病高峰[2,3]；（5）神经传导物质紊乱：有人认为[7]，P物质等神经传导物质和交感神经均参与了炎症反应的调节过程。在滑膜炎的滑液中可见到P物质升高，而切断交感神经可以减轻关节炎症。

病理学[1]

该病的基本病理改变为滑膜炎[5]，以屈（伸）肌腱鞘滑膜的炎症为其显著特点[2,8]。水肿的原因不明[3]。有人推测是由于炎症过程中毛细血管网通透性异常所致[9]。但是，屈（伸）肌腱鞘的滑膜炎在水肿的发生中也很可能发挥着主要作用[2,8]。也有学者认为，神经肽P物质引起的显著的血管扩张在水肿的发生中起一定的作用[7]。

临床表现

关节症状：起病急骤（1小时至几天之内），可累及几乎所有的外周关节，典型病例表现为对称性周围关节滑膜的急性炎症，大多累及手关节、屈指肌腱腱鞘及腕关节，双肘、双肩、双膝、双踝关节以及足部关节均可受累[2,3,4]，髋关节受累少见[10]。手和足的关节附件常累及，表现为受累关节夜间痛及晨僵[2,4]。在指、趾肌腱背侧出现可凹性水肿，常呈对称性，影响握拳，且手、足背同时出现水肿，另有一些病人则只有手背水肿。水肿和关节炎常同时发生[3]。少数病人表现为单侧受累，非对称性，甚至为单侧下肢受累[8]。

关节外表现：无明确关节外表现，有时可见发热、乏力、食欲不振、消瘦等非特异症状。部分病人有近侧肌肉疼痛或近侧肢带肌肉疼痛和僵硬[3,8]；有时伴有关节炎性皮疹[3]。有些病人在病史中曾患过其他疾病，如PMR、前列腺增生、结肠炎、眼葡萄膜炎、炎症性背痛、足跟痛、巨细胞动脉炎[3]。有的病人发病时可伴有血清阴性脊柱关节病、肠病性关节炎、反应性关节炎[4]。

医技检查

常规检查：患者可出现轻度贫血[4]，为正细胞正色素性贫血[11]。尿中出现红细胞计数升高，有人伴有前列腺炎表现。可有红细胞沉降率升高、低蛋白血症等非特异性炎症表现[2,3,4,11]，13%的患者红细胞沉降率正常，CRP通常增高，但4％的患者正常[10]。

自身抗体检查：大多数患者类风湿因子（RF）阴性，且呈持续阴性[1-9]，少数RF阳性病人为IgM型RF，且滴度较低[4]，多数病人抗核抗体（ANA）阴性，少数病人低滴度阳性[3,4,11]，呈均质型或斑点型[11]。Dudler等[12]报道1例78岁男性RS3PE综合征，ANA1:320阳性，无其他风湿病表现，8个月后确诊为前列腺癌广泛骨转移，故有人认为[10]这些应该阴性而阳性者，应密切观察，详细检查。

人类淋巴细胞抗原（HLA）检查：约24 %的病人HLA检查显示HLA-B7单倍型[2,3,4]，Cw7与B7连锁不均衡[2]。本病也与A2高度相关[6]。

滑液及滑膜检查：滑液检查呈炎症表现[11]，可有白细胞数增加或减低[2,4]。滑膜组织活检显示增生性滑膜炎或非特异性滑膜炎，伴小血管充血。通过电子显微镜检查没有发现病毒感染存在。在超声和MRI中可发现对称的皮下水肿和关节、腱滑膜炎，在MRI和对比增强超声中，证实腱鞘滑膜血流供应增加[13]。

X线检查：X线检查没有骨质的侵蚀性改变，部分病人有骨关节炎改变[1-5]。

诊断与鉴别诊断

诊断  按照McCarty的描述并复习文献资料，大致可有以下几点：（1）老年起病；（2）急性发作；（3）对称性关节炎伴肢端可凹性水肿，在6～18个月内缓解；（4）属持续性良性疾病，无侵蚀、残余畸形或其他形式的关节损害；（5）RF和ANA阴性；（6）糖皮质激素治疗有良效；（7）病情缓解后不再复发。

鉴别诊断 主要与类风湿关节炎、风湿性多肌痛相鉴别，鉴别要点如下：

类风湿关节炎（RA）：起病缓慢，女性多见（男:女=1:2.6），发病年龄常在30～50岁，受累关节以腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节等常见，可凹性水肿不常见，80％类风湿因子阳性，X线检查骨侵蚀性病变，病情缓解后停止治疗很难避免病情加重。

风湿性多肌痛（PMR）：起病突然，女性多见（男:女=1:2），发病年龄常在50岁以上，以对称性近端关节和肌肉疼痛、酸痛以及晨僵为特征，受累关节以肩关节、腕关节、膝关节常见，无可凹性水肿，类风湿因子阴性，病情缓解后停止治疗可持续性缓解，应用小剂量糖皮质激素可戏剧般地好转。PMR和RS3PE鉴别起来较为困难，有人认为，PMP、RS3PE和血清阴性的RA在某种程度上是相同良性滑膜炎的不同表现[8]。

治疗

应用阿司匹林和NSAIDs治疗有效，小剂量糖皮质激素（10～15mg/d）可显著减轻水肿，羟氯喹也有效。也常用抗疟药及小剂量糖皮质激素合并使用[3]。慢作用药一般选用副作用较少者，如甲氨蝶呤或柳氮磺胺吡啶，但不主张长期应用，一旦症状控制即可考虑停药。此类药物相对作用较慢[2,4]。

预后

起病突然和预后良好是RS3PE综合征的两个特点[1]。RS3PE经药物治疗后，症状一旦缓解，即使停用所有药物病情仍可持续缓解，不会复发。一般1年以后绝大多数病人均获得完全和持久的缓解，不遗留功能损害[2,4]。大部分患者可有无症状性屈曲挛缩，表现为无痛性腕和/或手指运动受限。

但是随着研究的深入越来越多的学者认为其预后不一定良好。Olive等[11]研究显示约7%的病人发展为T细胞淋巴瘤，约不到5%的病人发展为骨髓异常增生综合征（MDS），该类病人对小剂量糖皮质激素治疗效果较差。Schaeverbeke等[3]认为，有的病人发展为脊柱关节病或典型的RA，有的病人虽未转变为RA，但ANA转为阳性，有的病人转变为干燥综合征[14]。Sibilia认为其与恶性肿瘤相关，报道了6例RS3PE，其中4例合并前列腺癌，1例胃癌，1例腹部腺癌，并认为RS3PE与实质性肿瘤，尤其是腺癌相关[15]。Olivo报道了一例RS3PE合并子宫内膜癌，对小剂量激素反应差，全子宫切除术后RS3PE的症状和实验室异常即消失[16]。国内有学者指出，RS3PE是一种异质性临床症候群，临床可合并肿瘤，出现关节外多系统受累表现者应高度警惕肿瘤的可能[17]。

总之，RS3PE综合征是一种起病急骤，多发于老年男性的特殊类型的关节炎，以对称性的指趾屈肌腱鞘急性炎症伴有手、足背部可凹性水肿为典型表现，红细胞沉降率增快，C-反应蛋白增高，类风湿因子阴性，X线检查无骨侵蚀改变，通常情况下小剂量糖皮质激素有良效。RS3PE是一种异质性临床症候群，原发性者为无明显病因的RS3PE，临床表现相对较轻，治疗效果好，不复发，预后佳；继发性者有明确的病因，临床表现相对较重，治疗效果相对差，复发的可能性略大，预后相对不佳，特别是出现关节外多系统受累表现者应高度警惕肿瘤的可能[1,17]。该疾病在治疗期间应当密切长期随访。

参考文献：

[1] 王天,张奉春.一种特殊类型的关节炎-RS3PE.中华风湿病学杂志,2000,4(5):312～315.

[2] McCarty DJ, Duffy DO, Pearson L, et al. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema , RS3PE syndrome. JAMA, 1985, 754: 2763～2767.

[3] Schaeverbeke T, Fatout E, Marce S, et al. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema: disease or syndrome? Ann Rheum Dis, 1995, 54: 681～684.

[4] Russell EB, Hunter JB, Pearson L, et al. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema-13 additional cases. J Rheumatol, 1990, 17: 633～639.

[5] 刘毅,肖征宇.类风湿关节炎的特殊类型.风湿病学杂志,1997,2 (1):41～42.

[6] Schaeverbeke T, Verrhes J P, Bannwarth B, et al. Is remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema(RS3PE syndrome) associated with HLA-A2? Br J Rheumatol, 1995, 34: 889～890.

[7] Pariser KM, Canoso JJ. Remitting seronegative(a) symmetrical synovitis with pitting edema-two cases of RS3PE syndrome. J Rheumatol, 1991, 18: 1260～1261.

[8] Olivieri I, Salvarani C, Cantini F. Remitting distal extremity swelling with pitting edema: a distinct syndrome or a clinical feature of different inflammatory rheumatic disease? J Rheumatol, 1997, 24: 249～252.

[9] Chaouat D, Le Parc JM. The syndrome of synovitis with pitting edema (RS3PE syndrome): a unique form of arthritis in the elderly? Report of additional cases. J Rheumatol, 1989, 16: 1211～1213.

[10] 林凤茹.RS3PE综合征.临床荟萃,2000,15(18):860～862.

[11] Olive A, del Blanco J, Pons M, et al. The clinical spectrum of remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema. J Rheumatol, 1997, 24: 333～336.

[12] Dudler J, Gerster JC, So A. Polyarthritis and pitting oedema. Ann Rheum Dis, 1999, 58(2): 142.

[13] 左罗,杨南萍,陈永涛.RS3PE综合症一例并文献复习.华西医学,2008,23(1):138.

[14] 段水竹,陈俊伟,李小峰,等.RS3PE综合征1例报告并文献复习.临床医药实践杂志,2005,14(6):471～472.

[15] Sibilia J, Friess S, Schaeverbeke T, et al. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema (RS3PE): a form of paraneoplastic polyarthritis? J Rheumatol, 1999, 26(1): 115～20.

[16] Olivo D, Mattace R. Concurrence of benign edematous polysynovitis in the elderly (RS3PE syndrome) and endometrial adenocarcinoma. Scand J Rheumatol, 1997, 26(1): 67-8.

[17] 郑文洁,王昱,蒋颖,等.8例RS3PE临床回顾性分析.基础医学与临床,2008,28(8):882～885.

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]]> http://imdoc.net/archives/944/feed 0 类风湿关节炎（RA）都有哪些表现？怎么治！ http://imdoc.net/archives/843 http://imdoc.net/archives/843#comments Wed, 28 Oct 2009 09:18:00 +0000 hanbal http://imdoc.net/archives/843 类风湿关节炎是一种以关节滑膜为主要靶组织的慢性系统性炎症性的自身免疫性疾病。其患病率以全世界范围计约为1%，我国为0.3%。女性多发，多见于30岁以后，男女比例为1:3。其病因尚未完全阐明，目前认为遗传、性激素、感染等与类风湿关节炎的发病相关。病理学RA的病变有三种：关节滑膜炎、类风湿血管炎、类风湿结节。

ra

临床上典型的类风湿关节炎大致有如下表现：对称性四肢多关节肿痛，双手晨僵，不能握拳或持重；皮下结节；肺间质改变可致肺通气障碍，最常见的表现是胸闷气短；心脏表现及神经系统表现。实验室检查方面：血常规轻度贫血、血沉和C反应蛋白增高、类风湿因子阳性、CCP、AKA也可以阳性、另外双手正位片可见双手骨质改变。

具体的诊断还需要专科医生来判断。治疗上目前除了传统的慢作用抗风湿药（例如甲氨喋呤等）以外，还有生物制剂可以应用，具体实施方案这里不再赘述，但我有几句话需要特别告诉患者朋友：请不要病急乱投医，在网上常可看到类似于“病痛难忍、跪求一方”来寻找秘方的帖子，然后后面会有一大堆介绍自制中药的跟帖，这个费用估计也不低。当然不是说中药无效，应用活血化瘀、通络止痛的方子可以起到很好地辅助治疗的效果，但是，到目前为止，还没有任何研究能够证明哪一味中药可以减缓RA的骨质破坏，除了雷公藤作为免疫抑制剂可用于RA的治疗以外。RA最主要的结局就是残疾，在RA的自然病程中5-10年的致残率为60%，而经过正规治疗可有80%的患者得到很好的控制。请患者朋友正规治疗，以免贻误病机。

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加拿大的Katchamart等通过Medline、EMBASE、Cochrane Library和美国风湿病学会及欧洲抗风湿病联盟年会摘要等医学数据库，对有关MTX单药和联合用药治疗类风湿关节炎的随机对照试验的数据进行了系统检索和分析研究，以评估不同的MTX治疗方案的疗效和安全性。

研究者分析了19个有关MTX单药或联合用药的随机对照试验数据，共包含2025例类风湿关节炎患者。本次研究的主要终点是因药物治疗疗效不佳或不良事件引起的停药率。结果显示，对于那些既往从未应用过DMARDs的类风关患者，对比MTX单药治疗，MTX联合治疗没有任何显著优势，二组的主要终点基本相当（联合组vs单药组 RR=1.16，95%CI：0.70～1.93）。同时，在MTX疗效不佳的类风湿关节炎试验或非MTX疗效不佳的类风湿关节炎试验中，二组的主要终点也没有显著的差异性（联合组vs单药组 RR=0.86，95%CI：0.49～1.51和RR=0.75，95%CI：0.41～1.35）。只有一项随机对照试验显示，对比MTX单药治疗组，MTX联合柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹的治疗组具有更佳的疗效和风险收益比（RR=0.3，95%CI：0.14～0.65）。分层分析显示，对于MTX单药治疗无效的类风湿关节炎患者，来氟米特联合MTX治疗类风湿关节炎患者能显著增加疗效，但也会升高胃肠道和肝脏的不良事件发生率。在所有的MTX联合治疗组中，MTX联合环孢素或硫唑嘌呤的治疗组发生因药物不良事件所引起的停药率是最高的。

该研究表明，对于那些既往无DMARDs治疗史的类风湿关节炎患者，MTX单药治疗的收益比更佳。然而，对于DMARDs疗效不佳的类风湿关节炎患者，目前的临床试验数据还无法形成定论，所以还需进一步试验以比较MTX用药（包括单药和联合用药）的疗效和安全性。

编译：王敏骏。参考文献：《Annals of the Rheumatic Diseases》2009;68:1105-1112。本文摘自《生命新知》。

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缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征(Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema,RS3PE）是一种特殊类型的以关节炎为主要表现的风湿免疫性疾病。1985年McCarty等首先报道，国外先后报道逐渐增多，国内仅见少量相关报道。

其病因目前尚不明确，有专家认为与环境、感染、遗传、季节、神经传导物质有一定关系，相关的HLA分子为HLA-B7、A2，基本病理改变是滑膜炎，以屈（伸）肌腱鞘滑膜的炎症为主要特点。

本病多见于老年男性，男女比约3:1，其典型表现为突发的对称性周围关节滑膜的炎症。尤其是腕关节、手掌屈肌腱鞘及手小关节的炎症。表现为对称性双侧指间、掌指和腕关节的肿痛及手指背凹陷性水肿，膝关节、肩胛带亦常受累，很少累及髋关节。受累关节机率依次为掌指关节、近端指间关节、腕关节、肩关节、踝关节和肘关节。疼痛一般以夜间为著，活动后有所缓解，伴有晨僵，偶有轻偏瘫。部分病人因双手背显著的屈肌腱鞘炎症，因而产生腕管综合征。关节外表现偶可有低热、乏力、消瘦、食欲不振等非特异性症状。类风湿因子大多阴性，多数病人抗核抗体阴性，HLA-B7常阳性。关节穿刺液检查则呈炎症表现，并有白细胞计数的改变。X线检查在大多数患者无骨质炎症，以及骨质的侵蚀破坏。

对于该病的诊断目前尚无严格、统一的标准，归纳为以下几点：（1)老年起病（年龄>50岁）；（2）急性发作；（3）对称性多关节炎伴肢端可凹陷性水肿，在6－8个月内缓解；（4）属持续性良性疾病，无侵蚀、残余畸形或其他形式的关节损害；（5）RF和ANA阴性；（6）糖皮质激素治疗有效；（7）病情缓解后不再复发。该病主要与类风湿关节炎相鉴别。

治疗上以对症治疗为主，NSAIDS药物治疗有一定的疗效，小剂量糖皮质激素（例如泼尼松10mg/d）可显著减轻水肿，羟氯喹也有一定的疗效，慢作用药物一般选用副作用比较少者，如甲氨蝶呤或柳氮磺吡啶，但不主张长期应用。一旦症状控制即可考虑停药。症状一般多在1年内缓解，缓解后即使停药物不复发，不遗留功能损伤，大部分留有无症状性屈曲挛缩。RS3PE综合征不是明确的某一种疾病，而是异质性临床症候群，故作者认为，即使目前认为RS3PE的预后相对较好，对诊断了该病的患者也应长期随访。

122

我管过这样一个病人，前几天刚出院。应用小剂量糖皮质激素效果很好，大概几天时间，患者就告诉我手足肿胀明显好转。后来这个病人恢复的不错，手足肿均消退后出院。

111

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缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征(Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema,RS3PE）是一种特殊类型的以关节炎为主要表现的风湿免疫性疾病。1985年McCarty等首先报道，国外先后报道逐渐增多，国内仅见少量相关报道。

其病因目前尚不明确，有专家认为与环境、感染、遗传、季节、神经传导物质有一定关系，相关的HLA分子为HLA-B7、A2，基本病理改变是滑膜炎，以屈（伸）肌腱鞘滑膜的炎症为主要特点。

本病多见于老年男性，男女比约3:1，其典型表现为突发的对称性周围关节滑膜的炎症。尤其是腕关节、手掌屈肌腱鞘及手小关节的炎症。表现为对称性双侧指间、掌指和腕关节的肿痛及手指背凹陷性水肿，膝关节、肩胛带亦常受累，很少累及髋关节。受累关节机率依次为掌指关节、近端指间关节、腕关节、肩关节、踝关节和肘关节。疼痛一般以夜间为著，活动后有所缓解，伴有晨僵，偶有轻偏瘫。部分病人因双手背显著的屈肌腱鞘炎症，因而产生腕管综合征。关节外表现偶可有低热、乏力、消瘦、食欲不振等非特异性症状。类风湿因子大多阴性，多数病人抗核抗体阴性，HLA-B7常阳性。关节穿刺液检查则呈炎症表现，并有白细胞计数的改变。X线检查在大多数患者无骨质炎症，以及骨质的侵蚀破坏。

对于该病的诊断目前尚无严格、统一的标准，归纳为以下几点：（1)老年起病（年龄>50岁）；（2）急性发作；（3）对称性多关节炎伴肢端可凹陷性水肿，在6－8个月内缓解；（4）属持续性良性疾病，无侵蚀、残余畸形或其他形式的关节损害；（5）RF和ANA阴性；（6）糖皮质激素治疗有效；（7）病情缓解后不再复发。该病主要与类风湿关节炎相鉴别。

治疗上以对症治疗为主，NSAIDS药物治疗有一定的疗效，小剂量糖皮质激素（例如泼尼松10mg/d）可显著减轻水肿，羟氯喹也有一定的疗效，慢作用药物一般选用副作用比较少者，如甲氨蝶呤或柳氮磺吡啶，但不主张长期应用。一旦症状控制即可考虑停药。症状一般多在1年内缓解，缓解后即使停药物不复发，不遗留功能损伤，大部分留有无症状性屈曲挛缩。RS3PE综合征不是明确的某一种疾病，而是异质性临床症候群，故作者认为，即使目前认为RS3PE的预后相对较好，对诊断了该病的患者也应长期随访。

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我管过这样一个病人，前几天刚出院。应用小剂量糖皮质激素效果很好，大概几天时间，患者就告诉我手足肿胀明显好转。后来这个病人恢复的不错，手足肿均消退后出院。

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