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类风湿关节炎专家答疑解惑.pdf

hanbal — Sat, 20 Mar 2010 16:59:25 +0000

《类风湿关节炎专家答疑解惑》书籍由广东深圳市中医院风湿病专家张剑勇博士撰写，化学工业出版社出版。本书针对类风湿性关节炎患者和家属最关心的问题，采用患者咨询、医生回复的方式向读者介绍类风湿性关节炎的相关知识。所搜集的问题都是患者最关心、最常见、最具代表性的，从对类风湿性关节炎的认识和危害、病因和发病机理、诊断以及同易混淆疾病的鉴别到中医疗法、西医疗法、饮食疗法、运动疗法和预防措施均做了详尽的解说。

为方便患者阅读，张博士已将该书制作成pdf格式的电子书，您可以下载到本地电脑中浏览，图文并茂，生动活泼，内容全面丰富。希望帮助广大患者战胜疾病，早日康复！

下载地址：《类风湿关节炎专家答疑解惑》

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ACR20、50、70

hanbal — Tue, 12 Jan 2010 10:47:38 +0000

ACR20的定义：患者关节肿胀及触痛的个数（28个）有20％的改善以及下列5项参数中至少3项有20%的改善：
1、患者对疼痛的自我评价（VAS）；
2、患者对目前疾病总体状况的自我评价（VAS）；
3、医生对患者疾病总体状况的评分（VAS）；
4、健康评估问卷（HAQ）；
5、急性期反应物（ESR、CRP）。
ACR 50、ACR70采用同样的标准分别定义为50%及70%的提高。

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ACR 2008年RA治疗推荐

hanbal — Thu, 07 Jan 2010 13:04:40 +0000

手牵手博客站精心设计制作的《美国风湿病学会（ACR) 2008年关于使用非生物和生物DMARDs治疗类风湿关节炎的推荐》的中英文对照版单行本，已经可以免费下载了。这个版本的翻译，是由手牵手博客站内的数位医学背景的工作人员共同协作完成的。现在各位医生就可以点击下面的链接，进行下载了。

插播一条通知：本站不接受任何广告类型的留言，包括但不限于留言内容，留言时填写的网站地址用来交流互动，第一次留言的朋友，我都会处于好奇而访问；大于等于第二次留言的朋友，我一般都会回访，但最近发现有那么一小撮人为了宣传，诸如私服、淘宝等网站，经常在我的博客上留一些诸如“好！”、“我支持！”、“我也有同感！”之类没有意义的话语，今特此声明，这样的留言一概不会显示出来。其实我的博客访问量很低，这种宣传方法实在是出力不讨好，得不偿失，增加不了几个ip的。

下载地址1（rar版本，1.81M）：http://www.91sqs.com/attachments/2008/08/ACR2008.rar
下载地址2（PDF版本，2.43M）：http://www.91sqs.com/attachments/2008/08/ACR2008.pdf

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应用MTX疗效差的类风湿关节炎的治疗

hanbal — Sat, 12 Dec 2009 16:01:29 +0000

随着治疗手段的不断进展，多数早期类风湿关节炎（简称类风关）患者的病情都能得到良好的控制。近年，肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）拮抗剂被广泛用于类风关治疗，包括阿达木单抗、依那昔普和英夫利昔单抗。随机临床试验证实，TNF拮抗剂联合甲氨蝶呤的疗效优于甲氨蝶呤单药治疗。对于那些甲氨蝶呤单药治疗效果不明显或不能达到缓解的患者来说，甲氨蝶呤联合传统病程改善药物或环孢素A治疗同样可以取得良好的效果。

瑞典学者Vollenhoven等开展了一项多中心随机对照试验，针对甲氨蝶呤单药治疗效果不明显的早期类风关患者，分别采用甲氨蝶呤联合TNF拮抗剂、甲氨蝶呤联合柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹两种方案进行治疗，分析疗效是否存在明显差异。

共有15家研究中心、487名患者参加试验，患者均符合美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）关于类风关的诊断标准，且病程不超过1年；疾病活动度评分DAS28＞3.2；均未服用过病程改善药物。这些患者入组后，给予甲氨蝶呤10mg/周口服（增量至20mg/周），第3个月时，根据患者对治疗的反应进行筛选，145名疗效明显、DAS28≤3.2的患者继续原治疗；258名对治疗反应较差的患者（DAS28＞3.2）则随机分成两组，在口服甲氨蝶呤的基础上，130人加用柳氮磺胺吡啶（1000mg）和羟基氯喹(400mg)，128人加用英夫利昔单抗(3mg/kg)。试验的主要终点是在第12个月时达到欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）的良好缓解标准（DAS28评分至少下降1.2且DAS28＜3.2），次要终点是达到EULAR的缓解标准以及ACR20、ACR50和ACR70。

结果显示，自治疗的第6个月起，英夫利昔组中达到良好缓解患者的比例逐渐上升，超过柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹组。在第12个月时，英夫利昔组中有50名（39%）患者达到EULAR的缓解标准，柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹组只有32名（25%）患者缓解，缓解者比例显著低于前者（P＜0.05）。

在不良反应方面，柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹组常见血液学改变、胃肠道和神经系统反应，英夫利昔组为肝酶升高、感染和皮肤过敏。两组分别发生1起严重不良反应事件，未发生死亡。

研究提示，对甲氨蝶呤单药治疗反应较差的患者，加用TNF拮抗剂的疗效优于加用柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹。然而TNF拮抗剂会增加肿瘤发生的风险，所以对甲氨蝶呤反应良好的患者没有必要使用TNF拮抗剂，在临床治疗中，传统病程改善药物仍应作为类风关治疗的首选。

编译：方笋，参考文献：《Lancet》2009;374:459-466

本文来源于《康复生命新知》2009.11

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2009年ACR/EULAR RA分类标准和评分系统

hanbal — Mon, 23 Nov 2009 14:51:59 +0000

强调一下，以下为RA的分类标准，不是诊断标准。
必要条件：
1、至少一个关节肿痛，并有滑膜炎证据（临床、超声或MRI）
2、未分化关节炎中需排除其他疾病引起的关节炎症状和体征
其他条件：
1、血清学（抗CCP抗体和RF）
2、受累关节种类（小或大关节）和数量
3、滑膜炎病程
4、急性炎症产物（ESR和CRP）

诊断步骤：
1、满足2项必要条件，并有放射学典型RA骨破坏改变，可明确诊断为RA。
2、无放射学典型RA骨破坏改变者需进入RA分类评分系统（如下评分表）。总评分大于6分则提示为确定的RA。

评分表
关节受累情况（0-5）
1个大关节	0
2-10个中大关节	1
1-3个小关节	2
4-10个小关节	3
大于10个关节（至少1个小关节）	5
血清学（0-3）
RF和抗CCP抗体均（-）	0
RF和抗CCP抗体低滴度（+）	2
RF和抗CCP抗体高滴度（+）	3
滑膜炎的病程
小于6周	0
大于等于6周	1
急性时相反应（0-1）
CRP和ESR正常	0
CRP或ESR升高	1

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类风湿关节炎-1987年美国风湿病学会（ARA）分类标准

hanbal — Thu, 29 Oct 2009 15:50:00 +0000

1、晨僵：关节及其周围僵硬感至少持续1 h （病程≥6周）；

2、3个或3个以上区域关节部位的关节炎：医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）（病程≥6周）；

3、关节炎：腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀（病程≥6周）；

4、对称性关节炎：两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）（病程≥6周）；

5、类风湿结节：医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节；

6、类风湿因子阳性：任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5%；

7、放射学改变：在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙；

以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断RA。

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类风湿关节炎（RA）都有哪些表现？怎么治！

hanbal — Wed, 28 Oct 2009 09:18:00 +0000

类风湿关节炎是一种以关节滑膜为主要靶组织的慢性系统性炎症性的自身免疫性疾病。其患病率以全世界范围计约为1%，我国为0.3%。女性多发，多见于30岁以后，男女比例为1:3。其病因尚未完全阐明，目前认为遗传、性激素、感染等与类风湿关节炎的发病相关。病理学RA的病变有三种：关节滑膜炎、类风湿血管炎、类风湿结节。

临床上典型的类风湿关节炎大致有如下表现：对称性四肢多关节肿痛，双手晨僵，不能握拳或持重；皮下结节；肺间质改变可致肺通气障碍，最常见的表现是胸闷气短；心脏表现及神经系统表现。实验室检查方面：血常规轻度贫血、血沉和C反应蛋白增高、类风湿因子阳性、CCP、AKA也可以阳性、另外双手正位片可见双手骨质改变。

具体的诊断还需要专科医生来判断。治疗上目前除了传统的慢作用抗风湿药（例如甲氨喋呤等）以外，还有生物制剂可以应用，具体实施方案这里不再赘述，但我有几句话需要特别告诉患者朋友：请不要病急乱投医，在网上常可看到类似于“病痛难忍、跪求一方”来寻找秘方的帖子，然后后面会有一大堆介绍自制中药的跟帖，这个费用估计也不低。当然不是说中药无效，应用活血化瘀、通络止痛的方子可以起到很好地辅助治疗的效果，但是，到目前为止，还没有任何研究能够证明哪一味中药可以减缓RA的骨质破坏，除了雷公藤作为免疫抑制剂可用于RA的治疗以外。RA最主要的结局就是残疾，在RA的自然病程中5-10年的致残率为60%，而经过正规治疗可有80%的患者得到很好的控制。请患者朋友正规治疗，以免贻误病机。

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MTX单药和联合用药治疗RA的疗效和安全性

hanbal — Fri, 23 Oct 2009 03:30:00 +0000

甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）是治疗类风湿关节炎最常用及最有效的抗风湿病程改善药物（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs），但一些相关临床应用问题尚未得到解决。比如，MTX单药或MTX联合其他DMARDs治疗类风关的疗效和安全性，哪个更优？哪一种MTX联合用药方案的疗效和安全性最佳？

加拿大的Katchamart等通过Medline、EMBASE、Cochrane Library和美国风湿病学会及欧洲抗风湿病联盟年会摘要等医学数据库，对有关MTX单药和联合用药治疗类风湿关节炎的随机对照试验的数据进行了系统检索和分析研究，以评估不同的MTX治疗方案的疗效和安全性。

研究者分析了19个有关MTX单药或联合用药的随机对照试验数据，共包含2025例类风湿关节炎患者。本次研究的主要终点是因药物治疗疗效不佳或不良事件引起的停药率。结果显示，对于那些既往从未应用过DMARDs的类风关患者，对比MTX单药治疗，MTX联合治疗没有任何显著优势，二组的主要终点基本相当（联合组vs单药组 RR=1.16，95%CI：0.70～1.93）。同时，在MTX疗效不佳的类风湿关节炎试验或非MTX疗效不佳的类风湿关节炎试验中，二组的主要终点也没有显著的差异性（联合组vs单药组 RR=0.86，95%CI：0.49～1.51和RR=0.75，95%CI：0.41～1.35）。只有一项随机对照试验显示，对比MTX单药治疗组，MTX联合柳氮磺胺吡啶和羟基氯喹的治疗组具有更佳的疗效和风险收益比（RR=0.3，95%CI：0.14～0.65）。分层分析显示，对于MTX单药治疗无效的类风湿关节炎患者，来氟米特联合MTX治疗类风湿关节炎患者能显著增加疗效，但也会升高胃肠道和肝脏的不良事件发生率。在所有的MTX联合治疗组中，MTX联合环孢素或硫唑嘌呤的治疗组发生因药物不良事件所引起的停药率是最高的。

该研究表明，对于那些既往无DMARDs治疗史的类风湿关节炎患者，MTX单药治疗的收益比更佳。然而，对于DMARDs疗效不佳的类风湿关节炎患者，目前的临床试验数据还无法形成定论，所以还需进一步试验以比较MTX用药（包括单药和联合用药）的疗效和安全性。

编译：王敏骏。参考文献：《Annals of the Rheumatic Diseases》2009;68:1105-1112。本文摘自《生命新知》。

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类风湿关节炎主要临床表现

hanbal — Thu, 27 Nov 2008 09:55:08 +0000

全身表现主要为周身乏力、食欲减退、发热、烦躁等。起病缓慢，多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。关节表现主要有： 1）关节疼痛肿胀，可伴有发红，关节周围有压痛，拒按； 2）疼痛持续时间长，痛势剧烈，多以远端小关节为主，如手指、脚趾等； 3）晨僵； 4）肿胀疼痛消退后，可有关节强直或畸形，关节功能可不同程度丧失。 1、关节症状： 1）晨僵：关节的第一个症状，常在关节疼痛前出现。关节僵硬开始活动时疼痛不适，关节活动增多则晨僵减轻或消失。关节晨僵早晨明显，午后减轻。 2）关节肿痛：多呈对称性，常侵及掌指关节、腕关节、肩关节、趾间关节、踝关节及膝关节。关节红、肿、热、痛、活动障碍。 2、关节外表现：是类风湿性关节炎全身表现的一部分或是其并发症。本病的关节病变可以致残，但不会致死。而关节外表现常是本病致死的原因。 1）类风湿结节：见于15～20%的患者，多见于前臂常受压的伸侧面，如尺侧及鹰嘴处。在皮下摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结。血清类风湿因子强阳性者皮下类风湿结节更常见。 2）类风湿性血管炎：类风湿性血管炎是本病的基本病变，除关节及关节周围组织外，全身其它处均可发生血管炎。表现为远端血管炎，皮肤溃疡，周围神经病变，心包炎，内脏动脉炎如心、肺、肠道、脾、胰、肾、淋巴结及睾丸等。 3）类风湿性心脏病：心脏受累、心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿形成，或者心肌、心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等。 4）类风湿性肺病：慢性纤维性肺炎较常见，肺小血管发生纤维蛋白样坏死及单核细胞浸润，发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛。 5）肾脏损害。 6）眼部表现：葡萄膜炎是幼年性类风湿性关节炎的常见病变，成人类风湿性关节炎常引起角膜炎。 7）Felty综合征：是一种严重的类风湿性关节炎，常引起脾脏肿大，中性粒细胞减少，血清类风湿因子阳性率高，抗核抗体阳性。 8）干燥综合征：是一种慢性炎症性自身免疫性疾病。主要侵犯泪腺和大小唾液腺等，导致腺体破坏和分泌减少或缺乏，临床表现以眼和口腔粘膜为主的干燥症群。 9）消化道损害。下图为类风湿关节炎关节天鹅颈样改变。

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血清阴性滑膜炎综合征(RS3PE综合征)

hanbal — Tue, 25 Nov 2008 08:43:28 +0000

缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征(Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema,RS3PE）是一种特殊类型的以关节炎为主要表现的风湿免疫性疾病。1985年McCarty等首先报道，国外先后报道逐渐增多，国内仅见少量相关报道。

其病因目前尚不明确，有专家认为与环境、感染、遗传、季节、神经传导物质有一定关系，相关的HLA分子为HLA-B7、A2，基本病理改变是滑膜炎，以屈（伸）肌腱鞘滑膜的炎症为主要特点。

本病多见于老年男性，男女比约3:1，其典型表现为突发的对称性周围关节滑膜的炎症。尤其是腕关节、手掌屈肌腱鞘及手小关节的炎症。表现为对称性双侧指间、掌指和腕关节的肿痛及手指背凹陷性水肿，膝关节、肩胛带亦常受累，很少累及髋关节。受累关节机率依次为掌指关节、近端指间关节、腕关节、肩关节、踝关节和肘关节。疼痛一般以夜间为著，活动后有所缓解，伴有晨僵，偶有轻偏瘫。部分病人因双手背显著的屈肌腱鞘炎症，因而产生腕管综合征。关节外表现偶可有低热、乏力、消瘦、食欲不振等非特异性症状。类风湿因子大多阴性，多数病人抗核抗体阴性，HLA-B7常阳性。关节穿刺液检查则呈炎症表现，并有白细胞计数的改变。X线检查在大多数患者无骨质炎症，以及骨质的侵蚀破坏。

对于该病的诊断目前尚无严格、统一的标准，归纳为以下几点：（1)老年起病（年龄>50岁）；（2）急性发作；（3）对称性多关节炎伴肢端可凹陷性水肿，在6－8个月内缓解；（4）属持续性良性疾病，无侵蚀、残余畸形或其他形式的关节损害；（5）RF和ANA阴性；（6）糖皮质激素治疗有效；（7）病情缓解后不再复发。该病主要与类风湿关节炎相鉴别。

治疗上以对症治疗为主，NSAIDS药物治疗有一定的疗效，小剂量糖皮质激素（例如泼尼松10mg/d）可显著减轻水肿，羟氯喹也有一定的疗效，慢作用药物一般选用副作用比较少者，如甲氨蝶呤或柳氮磺吡啶，但不主张长期应用。一旦症状控制即可考虑停药。症状一般多在1年内缓解，缓解后即使停药物不复发，不遗留功能损伤，大部分留有无症状性屈曲挛缩。RS3PE综合征不是明确的某一种疾病，而是异质性临床症候群，故作者认为，即使目前认为RS3PE的预后相对较好，对诊断了该病的患者也应长期随访。

我管过这样一个病人，前几天刚出院。应用小剂量糖皮质激素效果很好，大概几天时间，患者就告诉我手足肿胀明显好转。后来这个病人恢复的不错，手足肿均消退后出院。

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